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Este projeto foi criado pensando nas pessoas com deficiência física ou dificuldade de locomoção temporária, que não possuem condições de adquirir equipamentos ortopédicos.

Emprestamos e/ou doamos muletas, andadores, cadeiras de rodas e de banho, mediante apresentação de prescrição médica indicando a necessidade de uso e informando o diagnóstico.

Para solicitação dos equipamentos, preencha o formulário abaixo e anexe a prescrição.

Obs.: Os empréstimos e doações são realizados conforme disponibilidade dos equipamentos e devem ser retirados no Instituto Unimed Rio Preto.

Company

Formulário de solicitação Pessoa Física

1 - Nome Completo *

2 - CPF *

3 - R.G. *

4 - Data de Nascimento *

5 - Diagnóstico *

6 - Peso *

7 - Selecione os itens que necessita: *

Cadeira de rodas

Cadeira de banho

Andador

Muleta

8 - Endereço (Rua, Av... com o número) *

9 - Bairro *

10 - Cidade/Estado (Ex: São José do Rio Preto/SP) *

11 - CEP *

12 - Telefone *

13 - E-mail *

14 - Renda familiar *

15 - Responsável pela retirada do equipamento *

16 - Parentesco *

Anexe a prescrição médica (.pdf ou .jpg) *

Este projeto foi criado pensando nas pessoas com deficiência física ou dificuldade de locomoção temporária, que não possuem condições de adquirir equipamentos ortopédicos.

Emprestamos e/ou doamos muletas, andadores, cadeiras de rodas e de banho, mediante apresentação de prescrição médica indicando a necessidade de uso e informando o diagnóstico.

Para solicitação dos equipamentos, preencha o formulário abaixo e anexe a prescrição.

Obs.: Os empréstimos e doações são realizados conforme disponibilidade dos equipamentos e devem ser retirados no Instituto Unimed Rio Preto.

Pessoa Física

Pessoa Jurídica

Pessoa Física

Phone

Formulário de solicitação Pessoa Física

1 – Nome Completo *

2 – CPF *

3 – R.G. *

4 – Data de Nascimento *

5 – Diagnóstico *

6 – Peso *

7 – Selecione os itens que necessita: *

Cadeira de rodas

Cadeira de banho

Andador

Muleta

8 – Endereço (Rua, Av… com o número) *

9 – Bairro *

10 – Cidade/Estado (Ex: São José do Rio Preto/SP) *

11 – CEP *

12 – Telefone *

13 – E-mail *

14 – Renda familiar *

15 – Responsável pela retirada do equipamento *

16 – Parentesco *

Anexe a prescrição médica (.pdf ou .jpg) *

Pessoa Jurídica

Twitter

Formulário de solicitação Pessoa Jurídica

1 – CNPJ *

2 – Razão Social das Instituição *

3 – Responsável pela Instituição *

4 – Cargo *

5 – CPF *

6 – Telefone *

7 – E-mail *

8 – Site ou Rede Social (Caso tenha)

9 – Área de atuação *

10 – Público Alvo *

11 – Quantidade de beneficiados atendidos *

12 – Existe alguma relação com políticas públicas? *

Não

Sim

13 – Se sim, especifique quais

14 – Os responsáveis pela instituição possuem parentesco com algum cooperado ou colaborador da Unimed Rio Preto? *

Não

Sim

15 – Selecione os itens que necessita:

Cadeira de rodas

Cadeira de banho

Andador

Muleta

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