FormCirAnda – Instituto Unimed

Home
Instituto
Programas
Patrocínio de Projetos
Colabore
Seja um Voluntário
Política de Privacidade

Este projeto foi criado pensando nas pessoas com deficiência física ou dificuldade de locomoção temporária, que não possuem condições de adquirir equipamentos ortopédicos.

Emprestamos e/ou doamos muletas, andadores, cadeiras de rodas e de banho, mediante apresentação de prescrição médica indicando a necessidade de uso e informando o diagnóstico.

Para solicitação dos equipamentos, preencha o formulário abaixo e anexe a prescrição.

Obs.: Os empréstimos e doações são realizados conforme disponibilidade dos equipamentos e devem ser retirados no Instituto Unimed Rio Preto.

Order Number

Formulário de solicitação Pessoa Física

1 - Nome Completo *

2 - CPF *

3 - R.G. *

4 - Data de Nascimento *

5 - Diagnóstico *

6 - Peso *

7 - Selecione os itens que necessita: *

Cadeira de rodas

Cadeira de banho

Andador

Muleta

8 - Endereço (Rua, Av... com o número) *

9 - Bairro *

10 - Cidade/Estado (Ex: São José do Rio Preto/SP) *

11 - CEP *

12 - Telefone *

13 - E-mail *

14 - Renda familiar *

15 - Responsável pela retirada do equipamento *

16 - Parentesco *

Anexe a prescrição médica (.pdf ou .jpg) *

Obs.: Os empréstimos e doações são realizados conforme disponibilidade dos equipamentos e devem ser retirados no Instituto Unimed Rio Preto.

Pessoa Física

Pessoa Jurídica

Pessoa Física

Company

Formulário de solicitação Pessoa Física

1 – Nome Completo *

2 – CPF *

3 – R.G. *

4 – Data de Nascimento *

5 – Diagnóstico *

6 – Peso *

7 – Selecione os itens que necessita: *

Cadeira de rodas

Cadeira de banho

Andador

Muleta

8 – Endereço (Rua, Av… com o número) *

9 – Bairro *

10 – Cidade/Estado (Ex: São José do Rio Preto/SP) *

11 – CEP *

12 – Telefone *

13 – E-mail *

14 – Renda familiar *

15 – Responsável pela retirada do equipamento *

16 – Parentesco *

Anexe a prescrição médica (.pdf ou .jpg) *

Pessoa Jurídica

Phone

Formulário de solicitação Pessoa Jurídica

1 – CNPJ *

2 – Razão Social das Instituição *

3 – Responsável pela Instituição *

4 – Cargo *

5 – CPF *

6 – Telefone *

7 – E-mail *

8 – Site ou Rede Social (Caso tenha)

9 – Área de atuação *

10 – Público Alvo *

11 – Quantidade de beneficiados atendidos *

12 – Existe alguma relação com políticas públicas? *

Não

Sim

13 – Se sim, especifique quais

14 – Os responsáveis pela instituição possuem parentesco com algum cooperado ou colaborador da Unimed Rio Preto? *

Não

Sim

15 – Selecione os itens que necessita:

Cadeira de rodas

Cadeira de banho

Andador

Muleta

Facebook-f Instagram Youtube Linkedin-in Twitter

Desenvolvido por Accurate Software